Les 12 et 13 mars derniers, les Journées nationales de l’Association des directrices et directeurs d’hôpital (ADH) ont permis de croiser les points de vue de nombreux acteurs sur les défis contemporains et à venir de l’hôpital à l’horizon 2050. Au fil des interventions, une même toile de fond est apparue : l’insuffisance des politiques nationales de prévention, l’absence de loi de programmation sanitaire, le vieillissement de la population, la dette sociale, les inégalités d’accès au service public hospitalier selon les territoires.
Autant de constats anciens, déjà documentés, mais encore insuffisamment pris en charge par l’action publique.
Invitée à la table ronde « Quel hôpital pour demain : intelligent, connecté, durable… et toujours centré sur l’humain ? », Florence Arnoux‑Liogier, présidente de Penser public, a choisi d’assumer pleinement une série de propositions au nom du think tank, en faveur d’une transformation de l’hôpital qui parte du réel des équipes, des patients et des territoires.
Elle a rappelé que Penser public se veut une « antichambre des innovations » pour les services publics : un lieu où s’élaborent, avec des dirigeants, des chercheurs et des praticiens, des référentiels de compétences inter‑services publics, une promotion active de la mobilité, une exigence de parité femmes‑hommes dans les instances de gouvernance et, plus largement, de nouvelles façons de conduire l’action publique. Elle est revenue sur la démarche d’ouverture du think tank, qui s’appuie autant sur l’histoire des idées et la recherche académique que sur les retours d’expérience de terrain.
Vers un hôpital « dernier recours » de la chaine du soin et mieux articulé aux territoires
Dans son intervention, la présidente a observé que l’hôpital reste considéré aujourd’hui comme l’épicentre absolu du système de santé ; cela ne s’est non seulement pas démenti avec la crise covid, mais s’est confirmé. Or tant que l’hôpital fera office de premier recours, cela contribuera à invisibiliser ou marginaliser les autres lieux de soin possibles : domicile, centres de soins coordonnés et maisons de santé, dispositifs de proximité, lieux de travail….
L’enjeu est donc bien de déplacer le centre de gravité vers une offre territoriale graduée, dont l’hôpital n’est plus le point d’entrée systématique mais l’un des maillons. L’objectif n’est pas pour autant de faire un empannage et de marginaliser l’hôpital, mais de le détotémiser et de le repositionner : intervenir quand la médecine de ville, la prévention et les structures de premier recours ont joué leur rôle. Aujourd’hui, trop de parcours commencent encore à l’hôpital ; demain, ils devraient plutôt s’y achever quand cela est nécessaire, permettant ainsi à l’hôpital de se consacrer davantage à ses missions de recours et d’expertise.
Il resterait une institution-ancre en tant que : premier employeur local, prescripteur de formation, acteur de prévention, investisseur urbain — autant d’externalités positives qui débordent du soin mais seraient mieux exploitées.
Dans cet esprit, elle a invité à s’inspirer davantage des expériences des hôpitaux qui « se projettent » et déploient des ressources dans les territoires qui concentrent des inégalités de santé concrètes et des difficultés d’accès aux soins, notamment dans les quartiers populaires.
L’exemple donné est celui des centres de santé déployés par l’AP-HM dans les quartiers populaires, générant des externalités positives en matière de santé au sens large, de revitalisation urbaine ou rurale, d’emploi, de formation, de sécurité, d’attractivité pour les services publics. Mais elle a rappelé que l’hôpital public ne peut pas, seul, corriger les effets des inégalités sociales ou le sentiment d’abandon : ces enjeux relèvent d’actions coordonnées en matière d’école, de logement, de justice, de sécurité, de police, de politique de la ville avec les acteurs publics mais aussi avec le tissu associatif. Et, dans le droit fil de ce que promeut Penser public, elle a salué les établissements de santé qui osent accueillir des « transfuges » venus d’autres univers professionnels.
Elle a de nouveau cité l’AP‑HM, qui a fait le choix de confier sa direction des affaires juridiques à une magistrate, sa direction de la sécurité à une ancienne commissaire de police et sa direction de la planification immobilière à une ingénieure des travaux publics de l’Etat : trois parcours venus d’ailleurs, trois passeuses qui contribuent à « désiloter » et à mieux connecter les mondes.
Le 8 mars n’étant pas loin, la présidente de Penser public en a profité pour rappeler l’importance de poursuivre les efforts en matière de mixité dans les instances de gouvernance et de pleine reconnaissance des compétences, quels que soient les parcours.
Vers une gouvernance d’exception, ou administration de mission, dans certains territoires, inspirée du community organizing
Elle a poursuivi avec un autre constat conduisant à une autre proposition. Dans les territoires, l’hôpital, l’école, le logement, l’emploi, la sécurité sociale et bien d’autres services publics agissent souvent côte à côte, mais sans chef d’orchestre. Résultat : des quartiers où l’on concentre les problèmes sans jamais concentrer les solutions. Les Journées nationales 2026 de l’ADH ont montré à quel point cette fragmentation pèse sur l’hôpital, sommé de réparer seul les effets de choix collectifs éclatés.
L’idée défendue par Penser public, suite à des échanges avec notamment le Directeur général de l’AP-HM, François Crémieux, est de s’inspirer des logiques de community organizing pour donner à un responsable identifié, à l’échelle d’un territoire, d’une ville, d’un bassin de vie qui le nécessitent, la capacité de «gouverner en projet » temporairement les dirigeants des principaux services publics (santé/hopital, social, éducation, emploi, logement, sécurité) autour d’objectifs partagés -et notamment de santé-.
Cette fonction de « community organizer public », placée sous un responsable unique d’administrateur de mission transversale, dans le cadre d’un contrat de territoire permettrait de passer d’une addition de politiques sectorielles à une action territoriale réellement intégrée et dépasserait la logique de la coordination aujourd’hui.
La France a inventé un équivalent institutionnel partiel avec le préfet délégué à l’égalité des chances : une autorité unique, ancrée dans le département, chargée de coordonner emploi, éducation, logement et cohésion sociale dans les quartiers prioritaires, en articulant des acteurs publics qui ne se parlent pas spontanément.. Mais trois leviers lui manquent encore des moyens humains et financiers propres pour expérimenter vite, sans attendre chaque arbitrage ministériel ; un pouvoir de convocation, de dérogation et d’arbitrage clair sur l’ensemble des grands services publics (santé, éducation, emploi, logement) et un mandat limité dans le temps, assorti d’objectifs de résultats visibles pour les habitants. Sans cela, difficile de lever rapidement certains blocages (par exemple sur le partage de données, le recrutement, la mutualisation d’équipes ou la co‑implantation de services).
Face à cela, deux voies se dessinent. La première consiste à muscler réellement cette fonction : budget fléché, équipe dédiée, droit à l’expérimentation territoriale, objectifs publics et évaluation indépendante, pour en faire le véritable pilote des politiques d’égalité.
La seconde serait de créer des admissions de missions spéciales type JO , centrées sur un enjeu précis – par exemple « santé et égalité dans X territoires » – avec un responsable unique, un contrat de territoire signé par l’État, la région, le département et la ville, et la possibilité de mobiliser l’hôpital comme institution‑ancre, au même titre que l’école ou les bailleurs sociaux Les JO Paris 2024 ont à ce titre montré qu’une gouvernance de projet unifiée – contrat clair, responsable unique, objectifs partagés, calendrier contraint — peut faire travailler ensemble des acteurs publics habituellement cloisonnés : administrations déconcentrées, Pole emploi, Education nationale, hôpitaux, collectivités, bailleurs, société civile…
Le secret n’était pas juridique, il était organisationnel et temporel : une unité de commandement temporaire au service d’une mission transversale, ancrée dans le réel d’un territoire, une mission, un périmètre, un chef de file légitime.
Des objectifs de responsabilité populationnelle partagée à l’échelle d’un bassin de vie
La proposition précédente se prête à des territoires « laboratoires » (Marseille, avec Marseille en Grand et la perspective des JO 2030, en serait un terrain d’expérimentation évident). Mais Florence Arnoux‑Liogier a également esquissé une voie du milieu, immédiatement actionnable : des contrats territoriaux de responsabilité populationnelle par bassin de vie. L’idée, qui parle déjà à beaucoup d’acteurs de santé et au delà, n’est pas le fuit du hasard mais de la nécessité : engager, sur un même territoire, l’ensemble des acteurs de santé – hôpital, médecine de ville, centres et maisons de santé, médico‑social, prévention, assurance maladie, collectivités, associations – autour d’un petit nombre d’objectifs de santé et de prévention clairement identifiés (par exemple la vaccination HPV, la santé des femmes, la santé des enfants, la prévention de la dépendance, la prise en charge des personnes très vulnérables). Ces contrats s’appuieraient sur quelques indicateurs robustes, des engagements financiers partagés, un mécanisme d’évaluation lisible… mais sans usine à gaz : une logique de Pareto assumée, concentrée sur les 3 ou 4 priorités qui changent réellement la vie des habitants.
On retrouve là la vision d’un hôpital ancré dans son territoire, co‑responsable de la santé de la population avec les centres de santé de proximité, les élus locaux et les associations, plutôt que seul en première ligne. Et passer d’une logique de réponse à la demande individuelle à une logique de résultats collectifs sur une population donnée, en partageant explicitement la responsabilité entre tous les acteurs d’un même bassin de vie, dans l’esprit de la démarche de responsabilité populationnelle promue par la Fédération Hospitalière de France.
Ces contrats incarneraient une approche « one health » élargie à la santé sociale : pas seulement la santé humaine, animale et environnementale, mais aussi les déterminants sociaux (emploi, logement, éducation, mobilité…). Ils seraient construits à la carte, en fonction des vulnérabilités spécifiques de chaque territoire, co‑construits avec les collectivités, les autres services de l’État, les acteurs de santé, les associations et les habitants, et co‑engageants : chacun sait ce qu’il doit faire, avec quels moyens, dans quel calendrier, et comment il sera rendu compte des résultats. Là encore, elle cite la ville-monde de Marseille qui serait un terrain d’expérimentation particulièrement approprié, avec son terreau déjà fertile : direction municipale engagée dans le One Health, centres de santé hospitaliers projetés dans les quartiers populaires, riche tissu associatif, écosystème de santé structuré et implication précoce des collectivités territoriales en matière de santé, bien avant même la loi 3DS
On retrouve dans ces propositions l’ADN de Penser public : l’innovation dans les territoires, c’est une manière de gouverner qui donne du pouvoir d’agir aux équipes locales, à hauteur d’hommes et de femmes (expression chère au directeur du think tank, Gilles Duthil) et aux habitants, pour construire des réponses situées plutôt que des modèles uniformes décidés d’en haut. Les nouveaux format de gouvernance territoriale, proposés ici par Penser public, est aussi une manière de transformer leurs externalités positives des hôpitaux et des autres secteurs publics en politiques publiques locales délibérées, centrées sur l’humain et les territoires.
19 mars 2026